Cooperativa
Con los datos que detallo a continuación reconfirmo el grupo familiar conviviente bajo la cuenta indicada, y me notifico que la utilización del servicio para el/los nuevos integrantes tendrá/n una carencia de 90 días. Declaro que los datos denunciados son verdaderos y correctos. Tomo conocimiento que es de mi exclusiva responsabilidad notificar a la CEB cualquier hecho que modifique la presente composición familiar.

Nro. Cuenta CEB

Apellidos y Nombres completos

Nro de Documento

Fecha de Nacimiento

1 -

2 -

3 -

4 -

5 -

6 -

7 -

8 -

9 -

10 -

Correo Electrónico
Cooperativa
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